Uzman Diyetisyen Müge Özyurt Şafak Logo

Online Diyet Danışmanlığı Anamnez Formu

Tanıma formunuz, sizi anlamamız, yaşam şekli ve beğenilerinizi öğrenerek kolaylıkla ve severek uygulayabileceğiniz beslenme programları oluşturabilmemiz için büyük önem taşımaktadır. Lütfen dikkatlice ve açık olarak doldurunuz.

Cinsiyetiniz


Kişisel Bilgileriniz

Lütfen adınızı giriniz.
Lütfen soyadınızı giriniz.
Lütfen doğum tarihinizi giriniz.
Lütfen adınızı giriniz.
Lütfen soyadınızı giriniz.

Diğer Bilgiler

Lütfen kilonuzu giriniz.
Lütfen boyunuzu giriniz.
Lütfen mesleğinizi giriniz.
Lütfen kilo vermek isteme nedeninizi giriniz.
-
Lütfen sahip olduğunuz minimum ve maksimum kilonuzu giriniz.
Lütfen doğum yapıp, yapmadığınızı belirtiniz.
Lütfen doğum cinsinizi giriniz.
Lütfen hamileliklerinizde kilo alıp, almadığınızı belirtiniz.
Lütfen menopoz döneminde kilo alıp, almadığınızı belirtiniz.
Lütfen düzenli olup, olmadığını belirtiniz.
Lütfen hormon tedavisi alıp, almadığınızı belirtiniz.
Lütfen sindirim sistemi sorununuz olup, olmadığını belirtiniz.
Lütfen sigara kullanım durumunuzu belirtiniz.
Lütfen kullandığınız günlük sigara miktarını belirtiniz.
Lütfen evde olduğunuz zamanlarda tüketeceğiniz yemeği kimin hazırladığını belirtiniz.
Lütfen yemekleri hızlı yeyip, yemediğinizi belirtiniz.
Lütfen uyku probleminiz olup, olmadığını belirtiniz.
Lütfen egzersiz yapma durumunuzla ilgili bilgi veriniz.